老年糖尿病治疗

有人认为老年人的寿命又不长了，不需要治疗了，甚至于血糖很高也不采取积极措施。这是不对的。这样不但会使慢性并发症(心脑血管疾病、肾脏病变、神经病变)加速发展，而且还可以引起严重的急性并发症(高渗性昏迷、酮症酸中毒)，招致死亡。

由于人类寿命的不断延长，糖尿病得以有效控制者可以长寿，有的可以活到85岁以上。而60岁进人老年期得病者也可以因控制较差而发生严重并发症早亡。因此，糖尿病的治疗不应受年龄限制，应与中青年一样积极治疗，将血糖控制在正常或接近正常水平，且使其长期保持下去。

但要注意，对老年糖尿病人进行有效的控制时常有低血糖反应。低血糖对老年人危害较大，因此对老年糖尿病的治疗既要做到较好的控制血糖，又要防止低血糖反应。我们的经验是采取宽松治疗方案，即将空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在12mmol/L以下为标准。对较长时间饮食疗法后，空腹血糖在8mmol/L以上，餐后2小时血糖未降至12mmol/L以下，且加强体育疗法亦未能达到治疗效果的老年Ⅱ型糖尿病患者，可以口服降糖药，具体治疗措施如下：

1.饮食疗法

饮食控制是糖尿病治疗的基础。老年糖尿病人中约有30％的患者只需要单纯的饮食疗法即可控制。饮食疗法的原则是：

(1)既要饮食控制，又要营养充足，以保持理想体重。老年糖尿病人每天总热量卡可按每公斤体重30卡左右估计。蛋白质每公斤体重1.0-1.5克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物每天200-300克(主食4-6两)。脂肪要适量控制含饱和脂肪酸的摄人。

(2)肥胖者每日总热量卡要低一些，以利于逐渐减少体重，达到理想体重后糖耐量往往会显著改善。降低总热卡逐渐减少体重可按下述公式：总热量卡-250卡+30分钟活动＝逐渐降体重。

(3)老年人的饮食习惯难以改变，饮食治疗应按病情、生活习惯、体力消耗及经济条件个别制定。应使病人能充分理解饮食控制的重要性并能主动配合自己掌握。

(4)对伴有高脂血症者，根据血脂情况掌握，如胆固醇增高者应予低胆固醇饮食；对高甘油二脂者，应以严格限制碳水化合物为主。

(5)对应用降糖药物者，饮食要适应于药物治疗，特别是用胰岛素治疗的患者，每天至少分成四餐吃，即睡前加餐一次。

2.运动疗法

运动可以降低血糖，能改善心血管状况，降低血压、血脂，又能改善心理状态。但运动疗法不能操之过急，应以轻度活动开始，根据耐受能力逐渐增加活动量，但不要超过心肺及关节的耐受能力。

3.口服药物疗法

目前口服降糖药有两类：

一类为磺脲类降糖药，这类药物主要作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，还可增加肝糖原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取，而使血糖下降。*一代磺脲类代表药物为D860，此类药物几乎完全由肾脏排出，老年人不适用，特别是有肾功能不全的老人禁用；近年来第二代磺脲类药物已相继问世，如优降糖、达美康、美吡哒、克糖利、糖肾平等。此类药物的特点有：

①作用强，剂量小，副作用低。

②兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变等作用。

③糖肾平95%由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾功能不全者很适用。但优降糖50%由肾脏排出，且易引起低血糖反应，老年患者应用时应密切观察。

另一类为双胍类降糖药：这类药物主要作用是通过抑制肠道回收葡萄糖和促进葡萄糖在组织中分解而起到降糖作用，常有消化道反应，其代表药物为降糖灵、降糖片、二甲双胍等。由于此类药物副作用明显，有些*已不生产。但根据国内经验，合理地应用疗效还是不错的，副作用也可减少，尤其是降糖片的副作用弱于降糖灵，作用也比降糖灵弱。

4.胰岛素疗法

(1)应用胰岛素的指征：老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的Ⅱ型糖尿病，一般说来不需要胰岛素治疗，但是临床约有20%的老年糖尿病人饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛素治疗。老年糖尿病人应用胰岛素指征如下：

①胰岛素依赖性的1型糖尿病人。

②酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病人。

③口服降糖药物失效的Ⅱ型糖尿病人。

④合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗。

⑤饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的Ⅱ型糖尿病人。

(2)应用胰岛素的方法：正常人每日分泌24-48个单位胰岛素，故胰岛素的应用剂量要低于此标准为宜，因为糖尿病人的胰岛素分泌只是相对或绝对不足。在严格饮食控制的条件下，一般尿糖(+)加用胰岛素4单位，血糖每高于正常50mg/dL(2.98mmol/L)增加胰岛素2-3个单位。如饮食控制的不好或未控制饮食，则胰岛素剂量应根据情况增加，短效与长效胰岛素之比为2:1，每日三次剂量分配为：早餐前>晚餐前>午餐前。当血糖尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准减去1/2-1/3)，这样会安全些。若餐后血糖高，选用短效胰岛素每日3次或中效胰岛素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用长效胰岛素。注射时间一般在餐前15-30分钟，老年患者应注意夜间低血糖症。

(3)病情监测及控制标准：应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。

应用胰岛素时的病情控制标准，目前国内尚无统一规定。1994年亚太地区规定的标准是空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L及消除糖尿病症状。应当注意的是对老年糖尿病的控制标准松一些为宜，我们多年来临床经验认为老年糖尿病人血糖控制标准，以空腹血糖<8mmol/L，餐后2小时血糖<12mmol/L为宜。因为老年人不像年轻人那样能耐受低血糖。

(4)影响胰岛素作用的因素：

①饮食。当胰岛素B细胞功能极差时，即基本上已无胰岛素分泌，一旦饮食有了变化，血糖也随之明显变化。进食多，血糖就高；进食少，则发生低血糖。所以病人应做到定时、定量进餐。如发生饮食变化时，胰岛素(也包括口服降糖药)用量，用时应灵活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免发生低血糖。

②活动。活动应定时、定量，根据胰岛素作用时间和进餐情况选择活动量和时间。如个别病人餐后1-2小时的血糖高，稍加胰岛素又在3-4小时发生低血糖。此时可在胰岛素不变的情况下，餐后1-2小时进行一定时间的活动，即可使血糖正常。

③老年糖尿病人绝大多数为非胰岛素依赖型，大多自身有一定的胰岛素分泌能力，此时如胰岛素或口服降糖药剂量稍大，则易发生低血糖。另外，因为老年人常有肾功能减退，胰岛素从肾脏排出和分解减少，胰岛素作用增强易发生低血糖。

5.糖尿病高渗性昏迷的治疗

血糖高于27.8mmol/L，常超过33.3mmol/L(600mg/dL)，血浆渗透压≥320mosm/L，血钠>145mmol/L，进行性意识障碍伴严重脱水，酮体阴性或弱阳性，即可诊断。

(1)迅速补液：当血钠>145mmol/L，血浆渗透压≥320mosm/L(血浆渗透压估计公式：2(Na+K)+血糖mmol/L)时，输人生理盐水，补液量可先按体重10%-15%估汁，前4小时补人总量的1/2，其余在24小时输完，在总液体中应有400―800ml血浆，低分子右旋糖酐亦可，有利于维持血压及防止脑水肿。

(2)小剂量胰岛素：短效胰岛素4-6u/h静点，当血糖降至14mmol/L时，可用葡萄糖或葡萄糖盐水(胰岛素与葡萄糖比例为1u:4g)，在治疗过程中每2-4小时测血糖1次。如用大剂量胰岛素，使血糖及血浆渗透压下降过快，则可使水迅速向细胞内转移，而导致脑水肿、休克急性肾功能衰竭、低血糖等。

(3)当患者4-6小时少尿或无尿时，应考虑到发生了肾功能不全，可给速尿。

(4)积极治疗诱发疾病、伴发疾病及并发症，特别是感染以及电解质紊乱、心力衰竭、肾功能不全、脑血管意外等。

6.糖尿病酮症酸中毒的治疗

(1)胰岛素治疗：胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键。因为胰岛素不仅能增加葡萄糖利用，还能抑制游离脂肪的释放，抑制游离脂肪酸在肝内转变成酮体，所以糖尿病酮症酸中毒病人，应*胰岛素治疗。关于胰岛素的应用方法，近年来的研究证实，治疗糖尿病酮症酸中毒，以小剂量普通短效胰岛素4-6u/h肌注或静脉点滴具有与大剂量同样的效果，而且可以减少低血糖、低血压、脑水肿、肾功能衰竭等并发症的发生。如果胰岛素人液体治疗6小时，血糖水平仍不下降，则应考虑可能有胰岛素抵抗，可将每小时胰岛素剂量加倍，直到血糖降至13-14mmol/L，然后改用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖液加胰岛素治疗之。

(2)补充液体：由于高血糖、高酮体所引起的高渗透性利尿失水，及水摄人量少，加之呕吐、腹泻等所致的脱水，应静脉补给生理盐水、消化道补水，当血糖降至13-14mmol/L时，可用5%葡萄糖液静脉输人，至于补液多少及补液速度应根据患者的脱水程度、心脏情况及年龄而定。在补液同时应注意纠正电解质平衡。

(3)抗感染：老年糖尿病酮症酸中毒常常在感染等应激情况下诱发，因此积极进行抗感染治疗。

7.糖尿病乳酸性酸中毒的治疗

此并发症比较少见，但当老年Ⅱ型糖尿病人患有严重的心血管病、肾脏疾病或肺疾患者，由于心排血量降低、血压下降、组织缺氧状态下，出现呼吸深快、意识模糊、昏迷、血pH<7.35，血乳酸>5mmol/L、尿酮体阴性时，即可诊断。

(1)除去诱发因素：立即停用双胍类降糖药纠正器官功能，改善缺氧，积极抗感染。

(2)纠正酸中毒：输人5%碳酸氢钠250-500ml，输人量视血pH情况而定。同时应补充生理盐水纠正脱水。

(3)胰岛素治疗：血糖>17mmol/L，每2-4小时静点4-6u胰岛素；血糖<11mmol/L，在静脉滴人胰岛素同时输人5%葡萄糖液，防止低血糖。

(4)纠正电解质紊乱：特别在应用胰岛素情况下，注意补钾。

(5)血压下降时，给升压药，宜用多巴胺、阿拉明等对微循环和肾血流量影响小的药物。

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